Semiología Del Sistema Venoso De Los Miembros Inferiores
(Segunda Parte)

Prof. Adjto. Dr. Alejandro Esperon Percovich
Clínica Quirúrgica "A" Prof. F. Crestanello

 

Examen físico

1) Examen general

Destacando: - Hábito y biotipo.

2) Examen de piel y mucosas; bucofaringe; cuello; linfoganglionar; cardiovascular; respiratorio y mamario:

Se hace como se realiza habitualmente en todo examen físico.

3) Examen del abdomen:

Destacando la búsqueda de: tumoraciones en especial pélvicas; hernias; eventraciones; varicocele; várices vulvares; circulación colateral; hemorroides (por tacto rectal); prolapso víscero-pélvico o tumoraciones del aparato genital femenino (por tacto genital).

4) Examen de los miembros inferiores:

a) Examen de pie:

El examen de los miembros inferiores debe comenzar con el paciente de pie, excepto que existan contraindicaciones a esta maniobra como ser: grandes úlceras, dolores intensos, trombosis aguda reciente. etc.

El enfermo debe estar parado sobre una plataforma, con la posibilidad de desplazarse sobre la misma con comodidad, desnudo desde la base del tórax y cubriendo la zona genital.

El examinador debe estar sentado a una altura adecuada para realizar el examen con comodidad y sin omitir detalles.

1. Inspección

Inspección estática:

- Evaluación de la conformación general del paciente, hábito y postura que adopta. Se buscarán posiciones patológicas y otras alteraciones generales.

- Evaluación de la conformación general del abdomen: en especial de las regiones herniarias, de la línea blanca y cicatrices operatorias buscando hernias y eventraciones.

- Evaluación de la columna vertebral: buscando escoliosis, cifosis, lordosis u otras deformaciones.

A nivel de los miembros inferiores:

- Evaluación de la conformación general de los miembros inferiores:

Se realizará permanentemente la comparación de un miembro con el otro. Se valorará:

. La posición que adoptan.

. La longitud, medida desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el vértice del maléolo interno. Se debe determinar si son simétricos, lo cual se puede realizar de manera sencilla con el paciente en posición de "firme", colocando los índices del examinador sobre las espinas ilíacas anterosuperiores del paciente y comparando las alturas.

. El volumen, lo cual se completará con la medición con cinta métrica a nivel de pantorrillas y muslos en caso de dudas o en los casos en que se constate la presencia de edemas.

. Presencia de tumoraciones.

- Búsqueda de deformaciones osteoarticulares:

En especial determinando la existencia de pie plano o "hallux valgus", o deformaciones a nivel de la articulación tibio-tarsiana.

- Evaluación de las masas musculares.

- Evaluación de piel y faneras:

. Coloración: en particular destacando cianosis, palidez o zonas de hiperpigmentación.

. Cicatrices quirúrgicas: topografía y estado.

. Cicatrices de úlceras.

. Eccemas, dermatitis, linfangitis, placa erisipelatosa, etc.

. Micosis interdigitales.

. Estado de la faneras: hipertricosis o alopecías localizadas; onicogrifosis, uñas encarnadas, etc.

. Presencia de lesiones ulceradas.

En caso de existir úlceras se describirá:

. Topografía

. Forma general:

regular (redondeada)

irregular.

. Tamaño (diámetro).

. Bordes:

regulares (en "sacabocado")

irregulares

vegetantes

. Fondo:

Exudante

Costroso

Granulante

Supurado         

. Piel vecina: describiendo la presencia de hiperpigmentación; eccema; linfangitis; erisipela; manguito escleroatrófico.

- Evaluación del Tejido Celular y del Panículo Adiposo.

Detectando la presencia de:

. Edemas: determinando su topografía, extensión, simetría y realizando su medición con cinta métrica.

- Evaluación de los trayectos venosos visibles.

Se detendrá en la evaluación de los trayectos varicosos, de los cuales precisará:

. Topografía:

- Lado: derecho; izquierdo; bilateral.

- sector: muslo (anterior, posterior, externo o interno); pierna (interna, ántero-externa, posterior); pie (dorso).

- Sistematización: se considera que las várices son sistematizadas, cuando pueden referirse como trayectos venosos pertenecientes a alguno de los 2 sistemas safenos. Se debe especificar a que sistema safeno pueden pertenecer. Es así que las várices se clasificarán en:

. No sistematizadas.

. Sistematizadas:

. Al safeno interno

. Al safeno externo

. A ambos

. Dudosa: son sitematizadas pero no se puede identificar claramente con uno de los 2 sistemas. Esto sucede por ejemplo con algunos trayectos varicosos de cara posterior de pierna.

- Tipo morfológico: se debe determinar:

. Si corresponden a la dilatación del tronco safeno externo o interno mismo (várices tronculares) o de sus colaterales.

. Por su aspecto se clasifican en:

. Cilíndricas: son trayectos dilatados de calibre más o menos regular y de trayecto no tortuoso.

. Serpiginosas: son de calibre variable a lo largo de su extensión y de trayecto muy tortuoso.

. Ampulares (Globos venosos de Cocket o ámpulas venosas): es una dilatación redondeada y bien localizada que en general corresponde a la dilatación de una vena comunicante. Suele asociarse a la presencia de un ojal aponeurótico palpable en la profundidad, especialmente si asientan en la cara interna de la pierna.

. Plexos venosos de Linden: son remilletes de pequeños vasos y varículas subcutáneas que forman como un verdadero colchón venoso localizado. Se relacionan con la presencia de una comunicante insuficiente y pueden anunciar el inicio de lesiones trofo-venosas.

. Varículas dérmicas: también llamadas varicosidades o telangiectasisa cutáneas. No son várices propiamente, sino dilataciones de la red venosa subdérmica. Adoptan diferentes modalidades en cuanto a morflogía y coloración. Tiene fundamentalmente una importancia estétiva más que patológica, pero suelen asociarse con várices.

Inspección dinámica:

Fundamentalmente en la posición de pie se valorará:

- La marcha: explorando la motilidad de las articulaciones y fundamentalmente el estado de la bomba muscular de la pantorrilla.

- Al esfuerzo de la tos: buscando pulsiones herniarias o de eventraciones.

2. Palpación

Palpación estática:

En la posición de pie, se valorará:

- En piel y faneras: especialmente ver la temperatura; consistencia; deslizamiento sobre planos profundos.

- Celular y panículo adiposo: buscando edemas o tumoraciones.

- Sector linfoganglionar: buscando adenopatías, en especial en el sector inguinal.

- Sector osteo-músculo-aponeurótico: buscando zonas de dolor; tumoraciones o deformaciones.

- En los trayectos venosos:

. Se deben palpar los trayectos varicosos valorando la turgencia y buscando induraciones (Secuelas de varicoflebitis).

. Se debe palpar también la zona donde se topografían los cayados safenos (el interno, a 2 traveses de dedo por debajo de la espina del pubis y el externo,si bien su topografía es más variable, se debe buscar en la parte media de la región poplítea, en relación al pliegue de flexión articular). Debemos recordar que todo cayado que sea palpable, es patológico.

. Se deben buscar "ojales aponeuróticos", en las zonas de proyección de las comunicantes, que indiquen la presencia de dilatación de los orificios aponeuróticos por donde transitan las comunicantes, debido a insuficiencia y dilatación de éstas últimas.

. Palpar los "colchones venosos" en caso que existan.

Palpación dinámica:

Se realiza haciendo toser al paciente, con lo cual se busca:

- Pulsión en zonas herniarias.

- Pulsión a nivel del cayado safeno interno. Se busca el frémito (o la impulsión) generado por el reflujo fémoro-safeno interno e indica insuficiencia de la válvula ostial de la safena interna. Debemos destacar que esta maniobra es muy poco precisa, en especial en obesos.

3. Percusión

Se realiza la percusión de los trayectos varicosos y se basa en la transmisión de la "onda líquida" en los ejes venosos insuficientes (Maniobra de Schwartz).

Es una maniobra muy poco precisa y sólo tiene valor cuando es positiva.

Para explorar el eje Safeno interno, el paciente debe estar de pie y para el Safeno externo, sentado con los miembros inferiores colgando sin tocar el piso.

Esta maniobra se realiza de 2 maneras:

- Maniobra de Schwartz clásica: permite determinar a que eje safeno pertenecen las venas colaterales varicosas exploradas. Con el paciente de pie, se percute con la mano "activa" sobre el sector  inferior de la colateral varicosa correspondiente y la mano "pasiva" recibe en el sector más próximo del tronco safeno con el cual se busca establecer la relación. Si a nivel del tronco safeno correspondiente se percibe la sensación de la "onda líquida", se concluye que la colateral varicosa pertenece a dicho tronco.

- Maniobra de Schwartz invertida: detecta la insuficiencia valvular en el tronco venoso safeno interno o externo. Con la mano "activa" se percute suavemente en el sector superior del tronco venoso, en la zona de proyección del cayado. Con la mano "pasiva", se recibe el choque de la "onda líquida" cuando existe insuficiencia valvular.

b) Examen acostado:

1. Inspección

Se completa la inspección que se inició con el enfermo de pie, prestando atención principalmente a:

- Búsqueda de lesiones a nivel de la planta de pie y en los espacios interdigitales (Micosis, etc.).

-Medición del diámetro de la pantorrilla en caso de edemas.

2. Palpación

Completará la palpación realizada de pie y destacará especialmente:

- En piel y faneras:

. Temperatura.

. A nivel de las lesiones cutáneas:

- A nivel de las zonas de asiento de lesiones tróficas y manguitos esclerofibrosos, valorar la movilidad de la piel sobre los planos profundos.

- A nivel de las lesiones ulceradas, realizar la palpación con guantes estériles del lecho y de los bordes, buscando induraciones, grado de movilidad sobre los planos profundos y la sensibilidad.

- En el celular y panículo adiposo:

. Edemas: determinando extensión, consistencia, signo de "Godet".

- En el sector venoso:

. Se completará la palpación de los trayectos venosos en busca de sectores indurados y de ojales aponeuróticos.

. Signo de "Homans": ante la sospecha de una trombosis venosa profunda aguda, el dolor a la compresión de la pantorrilla y a la flexión brusca del pie (signo de "Homans"), puede ser orientador del diagnóstico. Este signo hace sospechar la presencia de trombosis profunda en los lagos venosos musculares de la pantorrilla, que se manifiesta por el dolor generado al comprimir y al elongar el triceps sural.

También puede generar dolor la compresión de las masas musculares del sector interno del muslo, en caso de obstrucciones venosas fémoro-poplíteas o fémoro-ilíacas.

- En el sector linfático:

. Búsqueda de adenopatías inguinales y poplíteas.

- En el sector arterial:

. Se realizará una adecuada palpación de los trayectos arteriales valorando su consistencia; presencia de aneurismas; frémitos, y valorando los pulsos.

La semiología arterial se completará con la auscultación buscando soplos.

- En el sector osteoarticular y muscular:

. Se valorará en especial la movilidad de las diferentes articulaciones, prestando especial atención a la articulación tibio-tarsiana y al estado funcional de los músculos de la pantorrilla (bomba muscular de la pantorrilla o corazón periférico).

- En el sector neurológico:

El examen del miembro inferior deberá completarse con una somera evaluación del sector neurológico, en especial en lo que corresponde a fuerzas y sensibilidad.

c) Examen funcional - pruebas funcionales

Existen un conjunto de pruebas destinadas a valorar en forma muy general el estado funcional de los distintos sistemas venosos de los miembros inferiores.

Son pruebas muy imprecisas e inexactas, muchas veces poco prácticas de realizar y de interpretar sobre todo en obesos o en pacientes con dificultad para movilizarse.

A su vez, el advenimiento de las nuevas técnicas del Laboratorio Vascular no Invasivo (Doppler convencional; Duplex; Doppler Color; pletismografía; etc.) que están fácilmente a nuestro alcance inclusive con aparatos de "bolsillo", las han transformado prácticamente en obsoletas.

Deben contraindicarse en pacientes con úlceras en actividad; edemas o dolores importantes y en aquellos con dificultades en el desplazamiento, ya que los datos que podamos obtener serán muy escasos y no justifican las molestias y el posible agravamiento de su sintomatología.

Podemos dividir las pruebas funcionales en 2 grupos:

1. Las que evalúan los puntos de fuga (reflujos) desde el Sistema venoso profundo al superficial a través de los cayados y las comunicantes insuficientes.

2. Las que evalúan la permeabilidad del Sistema venoso profundo.

Las principales son:

1. Para detectar reflujos del sistema profundo al superficial:

a. Prueba de Brodie - Trendelemburg (Trendelemburg "simple").

Sirve para valorar la suficiencia de la válvula ostial del cayado y de las comunicantes de la Vena Safena Interna.

Con el paciente en decúbito, se eleva el miembro inferior explorado por algunos segundos para vaciar completamente su sistema venoso superficial. Se coloca luego una ligadura de goma en el tercio superior del muslo, por debajo del cayado de la Safena Interna. Luego se hace para al paciente y luego de 30 segundos se suelta la ligadura.

Resultados:

. Prueba nula o normal: se irá produciendo un relleno lento, normal, de abajo a arriba, debido a la afluencia de sangre desde las colaterales que no varía al soltar la ligadura.

. Prueba positiva: las venas patológicas permanecen vacías o se van rellenando muy lentamente de abajo a arriba por afluencia desde las colaterales. Pero al soltar la ligadura se rellenan bruscamente de arriba abajo lo cual indica insuficiencia exclusiva del cayado Safeno Interno, sin insuficiencia de las comunicantes.

. Prueba doble positiva: se observa un relleno rápido de abajo arriba antes de soltar la ligadura, que indica insuficiencia de comunicantes. Al soltar la ligadura aumenta bruscamente el relleno de arriba abajo indicando insuficiencia del cayado Safeno Interno.

. Prueba negativa: se observa relleno rápido antes de soltar la ligadura por insuficiencia de comunicantes, pero que no varía al soltar la ligadura indicando suficiencia del cayado Safeno Interno.

b. Prueba de Heyrdale - Anderson:

Es semejante a la anterior para valorar el cayado de la Safena Externa.

La ligadura (con el miembro elevado como en la prueba anterior) se coloca por debajo del cayado Safeno Externo, a nivel del triángulo inferior del hueco poplíteo).

La interpretación es semejante a la de la prueba de Brodie - Trendelemburg.

c. Prueba de Ochsner - Mahorner (Trendelemburg seriado).

Sirve para determinar de una manera muy general, la topografía de las comunicantes insuficientes. Por lo tanto sólo se realiza en caso de existir una prueba de Brodie negativa o doble positiva.

Con el paciente en decúbito y el miembro inferior elevado, se colocan 3 ligaduras: en tercio superior de muslo; tercio superior de pierna y tercio medio de pierna. Luego se hace parar al paciente y se van soltando una a una las ligaduras de abajo a arriba. Se observa:

- El relleno rápido entre 2 ligaduras indica la presencia de una comunicante insuficiente entre las 2 ligaduras.

- El relleno brusco al soltar una ligadura, indica la presencia de una comunicante insuficiente a nivel o inmediatamente por encima de la ligadura.

2. Para determinar la permeabilidad del Sistema venosos profundo:

a. Prueba de Pratt: tolerancia a la marcha con la venda elástica.

Es tal vez la más útil de todas las pruebas y es un dato que se puede recoger de la anamnesis.

Con el enfermo en decúbito y el miembro inferior elevado, se coloca una media o vendaje elástico adecuado, hasta el muslo. De esta forma, al comprimirse el sistema venosos superficial, se lo excluye y se obliga a que todo el retorno venosos se realice por el sistema profundo. Se invita al paciente a caminar y a realizar algún tipo de ejercicio con sus miembros inferiores. La intolerancia al vendaje, manifestado por dolor, sugiere la posibilidad de una obstrucción al drenaje venoso por el sistema profundo.

b. Prueba de Nario:

Es de muy poco valor y consiste en colocar una ligadura en el tercio superior del muslo (por debajo del cayado Safeno Interno) con el paciente de pie. Luego se acuesta, se eleva el miembro. Al estar ligado por debajo deel cayado Safeno, se obliga a que el retorno se realice por el sistema profundo. Si el sistema venoso superficial no se vacía, sugiere la posibilidad de un bloque venoso profundo.

c. Prueba de Perthes - Delbet.

También es de muy escaso valor.

Con el enfermo de pie se coloca una ligadura igual que en la prueba de Nario. Se invita al paciente a caminar.

El resultado puede ser:

- Prueba positiva: las venas varicosas se vacían por el efecto aspirativo del ejercicio. Significa por un lado premeabilidad del sistema profundo y por otro lado, ausencia de comunicantes insuficientes que de otro modo estarían rellenando las venas varicosas.

- Prueba negativa: las venas varicosas no se vacían pero no aparece ni dolor ni cianosis. Indica insuficiencia de las comunicantes, aunque algunos autores sugieren que la obstrucción o la insuficiencia valvular del sistema profundo pueden dar también este resultado.

- Obstrucción: cuando las venas no se vacían y además aparece dolor y cianosis, se sugiere obstrucción severa del sistema profundo.

Valoración paraclínica de los sistemas venosos de los miembros inferiores

La adecuada valoración de los sistemas venosos de los miembros inferiores es actualmente inaceptable sin el aporte de los modernos métodos paraclínicos, en particular por los que componen el llamado Laboratorio Vascular no Invasivo. Es por ello que consideramos imprescindible un conocimiento básico de los mismos para realizar una completa semiología, ya que algunos de ellos como el Doppler convencional se han transformado en herramientas tan habituales como el estetoscopio para la semiología cardiovascular.

Si bien los estudios son muy variados y se ajustan al tipo de patología en estudio, veremos que actualmente los métodos no invasivos, superándose tecnológicamente día a día, han ido desplazando a otros métodos, transformándolo a veces en obsoletos.

Podemos agrupar los métodos de exploración del sistema venoso de los miembros inferiores de la siguiente manera:

- Métodos del Laboratorio Vascular No invasivo.

- Métodos radiológicos: Flebografía.

- Medición de la presión venosa ambulatoria.

- Métodos radioisotópicos.

- Otros métodos.

A) Métodos Vasculares no invasivos

Los clasificamos en:

a. Métodos por ultrasonografía

Se basan en detectar el cambio de frecuencia que experimenta un haz de ultrasonido al chocar con estructuras en movimiento, en este caso, los elementos formes de la sangre circulante. Los datos obtenidos pueden representarse en forma acústica o gráfica.

Si bien todas se agrupan genéricamente bajo la denominación de "Doppler" o "Eco-Doppler", debemos distinguimos 3 modalidades de uso habitual en nuestro medio y que deben saberse diferenciar pues tienen indicaciones, costos y requerimiento de técnicos entrenados diferentes.


. Doppler de onda contínua bidireccional: o "Doppler convencional". Es el método más sencillo, que puede ser realizado por cualquier persona con un mínimo entrenamiento y con aparatos portátiles, alguno de los cuales caben en un bolsillo. Principalmente se utiliza para evaluaciones rápidas, buscando principalmente reflujos (insuficiencia valvular) en el sistema superficial y profundo.

. Duplex o Doppler "blanco y negro": asocia un Doppler de onda pulsada a un ecógrafo modo "B" en tiempo real. Es un método mucho más sofisticado; que requiere un entrenamiento importante de sus técnicos; de un costo mucho más alto y que brinda una imformación mucho más completa en cuanto al estado de los 3 sistemas detectando reflujos superficiales, comunicantes y profundos, así como obstrucciones venosas con gran precisión. Es un método que por sus carácterísticas, prácticamente ha sustituído a la flebografía en la mayor parte de los casos, así como a los métodos radioisotópicos.

. Doppler Color: a las características señaladas para el Duplex, agrega la codificación del flujo por color. Si bien en cuanto a información aportada es comparable al Duplex, la codificación por color simplifica mucho el estudio, permite una mayor precisión y por eso progresivamente ha ido sustituyendo al Duplex.

b. Métodos pletismográficos

No son de uso tan extendido como los métodos ultrasonográficos, ya que no tiene tan clara aplicación clínica asistencial sino más bien experimental. A su vez las aplicaciones prácticas que pueden tener, son superadas por los métodos ultrasonográficos.

Se basan en la medida directa o indirecta por diferentes métodos, de los cambios de volumen de distintos sectores del miembro inferior. Eso permite detectar y en parte cuantificar insuficiencias valvulares, obstrucciones, etc.

Se clasifican según el principio físico utilizado. Es así que los más usados son:

- "Strain gauge".

Este método determina las variaciones de volúmen a través de los cambios de resistencia de una banda de goma que se ha vuelto conductora introduciéndole mercurio o galio, colocada alrededor de la pierna.

- Por impedancia.

También determina los cambios de volumen por las variaciones de la impedancia a paso de la corriente electrica determinada por electrodos colocados en la pierna.

- Fotopletismografía.

Determina los cambios de  la cantidad de sangre presente en las capas superficiales de la dermis, midiendo la reflexión de la luz infrarroja a ese nivel.

- Neumopletismografía.

Determina los cambios de volúmen del miembro, por medio de las variaciones experimentadas en un manguito neumático colocado alrededor de la pierna.

B) Métodos Radiológicos: Flebografía

Durante mucho tiempo fue el estudio "patrón" para la evaluación morfológica de los sistemas venosos de los miembros inferiores. Pero en la medida que los métodos ultrasonográficos se han desarrollado, la han ido desplazando.

Se basa en el estudio radiológico convencional por medio de la inyección de contraste yodado en el sistema venoso de los miembros inferiores.

Reconocemos 2 modalidades:

- Flebografía ascendente o convencional: es la de uso más frecuente. El contraste se inyecta en una vena superficial de dorso de pie y se coloca una ligadura en el tobillo para obligar al contraste a circular por el sistema profundo. Debe obtenerse una adecuada visualización del sector Cavo-ilíaco ya que recordamos que funcionalmente el sistema venoso de los miembros inferiores incluye a la Cava infrarrenal.

Permite así detectar obstrucciones totales o parciales del sistema profundo, visualizar circulación colateral y detectar puntos de fuga (reflujos) por los cayados o comunicantes insuficientes.

Si bien es un estudio eminentemente morfológico, puede constar de una fase "Funcional" post-ejercicio que evaluando el grado de "lavado" del contraste realizado luego del ejercicio, permite obtener una idea muy general de la suficiencia valvular global.


- Flebografía descendente: es un método dinámico muy pocas veces utilizada, se indica en los raros casos en los que se precisa estudiar un reflujo valvular patológico del sistema venoso profundo y en especial para determinar la topografía de válvulas insuficientes pensando en su reparación (valvuloplastia). Actualmente ha sido sustituída en forma caso completa por los métodos ecosonográficos.

Es un método más agresivo que la flebografía ascendente, que requiere la cateterización del eje femoral e ilíaco por método de seldinger. Esta expuesto a posibles complicaciones como: hematomas, lesiones venosas y trombosis venosas.

En caso de detectarse reflujo venosos profundo, el mismo puede clasificarse según la magnitud en:

-Reflujo grado 0: No hay llegada de contraste al eje femoral común.

-Reflujo grado 1: El reflujo llega a la femoral superficial, hasta tercio superior de muslo donde es detenido por una válvula competente.

-Reflujo grado 2: el reflujo de contraste llega hasta tercio inferior de muslo.

-Reflujo grado 3: el reflujo llega a las venas profundas de pierna.

-Reflujo grado 4: el reflujo cae en cascada alcanzando la parte distal de pierna, sin flujo anterógrado en la vena ilíaca.

Sólo los reflujos grado 3 y 4 se consideran patológicos.

Esta misma clasificación de los reflujos se aplica a aquellos detectados con métodos ecosonográficos.

C) Medición de la presión venosa ambulatoria.

Es un método que no es de uso habitual en la clínica y sólo tiene fines generalmente experimentales. Se realiza por medio de la cateterización de una vena del dorso del pie, conectándose a un transductor de presión adecuado.

D) Métodos radioisotópicos.

Su uso se limita a la detección de la trombosis venosa. Son actualmente de poca utilidad frente a los métodos ecosonográficos y a la propia flebografía.


Se distinguen 2 tipos de estudios:

1. Con fibrinógeno radiactivo: destinados a detectar trombosis en actividad o sea, en etapa aguda ya que el fibrinógeno se incorpora al trombo en formación.

2. La venocentellografía: que permite explorar la permeabilidad del sistema venoso profundo y cava inferior. Se realiza por medio de la inyección de Tecnesio 99 en una vena de dorso de pie.

E) Otros métodos

Finalmente diremos que otros métodos más modernos como la angiotomografía, resonancia magnética nuclear, etc. aún no se han incorporado en forma efectiva al arsenal diagnóstico de la patología venosa de los miembros inferiores, pero con seguridad lo harán en el futuro.

Pautas generales de tratamiento

A pesar de lo frecuente de esta patología y de lo mucho que se ha estudiado, permanecen aún muchos puntos de controversia y desconocimiento en su tratamiento. Esto hace que no se puedan dar  esquemas únicos y universalmente aceptados para el manejo de estos pacientes. Por lo tanto nos limitaremos aquí a esbozar los principios generales del tratamiento.

1) Tratamiento de las formas agudas:

A. Trombosis venosa superficial (Varicotrombosis).

Los puntos fundamentales son:

- Combatir la estasis. Se debe indicar deambulación de preferencia con vendaje elástico si el dolor lo permite y fisioterapia adecuada de los miembros. El reposo nocturno debe seer con los miembros inferiores elevados.


- Analgesia, de preferencia con analgésicos antiinflamatorios. Puede ser útil también la aplicación de frío local.

- No se indican antibióticos excepto ante complicaciones infecciosas asociadas.

- El uso de anticoagulantes es discutible y no es de práctica habitual en nuestro medio si no existe compromiso asociado del sistema venoso profundo.

- El uso de antiagregantes plaquetarios (Aspirina o similares) también es discutible aunque hay una tendencia creciente a indicarlos.

- El tratamiento quirúrgico en agudo se reserva en general sólo para las trombosis de la safena interna que se extienden por encima de la rodilla y que tienen una marcha progresiva a pesar del tratamiento médico. En esos casos el riesgo de embolia pulmonar por progresión del proceso a través del cayado de la safena interna puede ser importante y en esos casos se indica la cayadectomía de la safena interna. Esto consiste en la ligadura y desconexión del cayado de la safena a nivel de la vena femoral, con extracción de los posibles trombos que se encuentren a dicho nivel.

También puede indicarse en algunas situaciones la evacuación quirúrgica de los trombos a tensión en el interior de grandes paquetes varicosos como método analgésico.

B) Tombosis venosa profunda (TVP).

Depende en gran medida de la topografía, extensión y etiología de la trombosis. Está destinada a evitar sus dos graves consecuencias: la embolia pulmonar (tromboembolismo pulmonar) y las secuelas postrombóticas.

Las pautas para su manejo terapéutico son:

a. La profilaxis en aquellos pacientes con riesgo de padecer una TVP. Se basa en:

- Identificación de las situaciones de riesgo.

- Evitar la estasis venosa en base a: estímulo de la deambulación; fisioterapia; soporte elástico; reposo con los miembros elevados; etc.


- Profilaxis farmacológica con heparinas, especialmente con las de bajo peso molecular en el momento actual, en los casos en que está indicada.

b: El tratamiento de los casos con la TVP constituída. Se basa en:

- Combatir la estasis como ya se mencionó pero evitando el desprendimiento de émbolos en las etapas iniciales especialmente en las trombosis que afectan los ejes venosos principales (fémoro-ilíacos y cava inferior). Por ello la deambulación puede verse restringida en los primeros días de tratamiento.

- Tratamiento anticoagulante en base a heparina en la etapa aguda y cumarínicos luego.

- Uso de fibrinolíticos por vía sistémica o local. Son de uso cada vez más frecuente aunque aún están en etapa de estudio y tienen indicaciones precisas.

- Trombectomía quirúrgica en agudo. Es de uso muy poco frecuente, con resultados variables e indicaciones muy precisas. Debe ser realizada dentro de las primeras horas de producida la trombosis.

- Procedimientos de interrupción de la cava inferior. Están destinados a evitar embolias pulmonares masivas. Tienen indicaciones precisas y no son  de uso habitual. Hay distintas variedades como la ligadura o plicatura de la cava inferior o la colocación de diferentes tipos de dispositivos intracava.

C) Varicorragia.

Su tratamiento se basa en las medidas de hemostasis que consisten en:

- Elevación del miembro por encima del mivel de la aurícula derecha y compresión de la zona. Habitualmente con estas medidas al cabo de unos minutos el sangrado remite. Se indica entonces una curación de la zona y un vendaje elástico del miembro. En caso de sangrados reiterados o ante la presencia de hemorragia debido a una gran dilatación venosa lesionada, puede estar indicada la ligadura quirúrgica.

Debe contraindicarse el uso de torniquetes.


2)Tratamiento de las formas cronicas.

A) Varículas y várices simples.

Su tratamiento en general tiene una finalidad estética ya que no suelen ser causa de complicaciones importantes.

Se basa fundamentalmente en la resección quirúrgica o la esclerosis química.

B) Insuficiencia venosa crónica.

1) Profilaxis:

Se basa en:

- Detección de los pacientes de riesgo: fundamentalmente obesos; portadores de artropatías y trastornos ortopédicos graves; embarazadas; sedentarios; quienes permanecen por períodos prolongados de pie o sentados; quienes tiene antecedentes familiares; etc.

- Combatir la estasis venosa.

- Soporte elástico.

- Calzado adecuado.

- ejercicio físico adecuado.

2) Tratamiento propiamente dicho:

Se basa en:

a. Correción de las anomalías hemodinámicas que conducen a la hipertensión venosa ambulatoria.

b. Corrección de sus consecuencias visibles: várices y trastornos tróficos.

Se puede llevar a cabo por medio de medidas médicas, quir´rugicas y esclerosantes.

1) Medidas médicas.


- Soporte elástico externo.

- Ejercicios y fisioterapia adecuados.

- Corrección de los defectos ortopédicos y posturales.

- Medidas para evitar hipertensión venosa mantenida: evitear estancias prolongadas de pie o sentados; descanso con los miembros inferiores algo elevados, etc.

- El uso de medicación “fleboestática” es discutida por sus resultados controversiales y en general su costo elevado. Puede a veces dar una mejoría sintomática a la sensación de pesadez o tensión pero no tiene efectos terapéuticos curativos demostrados.

- Cuidados de las zonas de trastornos tróficos y úlceras: en base a tratamiento dermatológico correspondiente; uso de antibióticos; uso de apósitos especiales y control bacteriólógico entre otros.

2) Medidas quirúrgicas.

Se deben adecuar a cada situación en particular y dependiendo del tipo de afectación de cada uno de los sistemas venosos.

Los principios fundamentales son:

a. Tratamiento de la hipertensión venosa: eliminando los puntos de fuga a nivel del sistema venoso superficial (cayadectomías) y del sistema venosos comunicante (ligadura supra y subaponeuróticas con sus diferentes variantes técnicas).

Con mucho menor frecuencia se plantea algún tipo de tratamiento quirúrgico sobre el sistema venosos profundo insuficiente (valvuloplastias, transplantes venosos valvulados, etc.). Menos frecuentemente aún se actúa sobre obstrucciones del sistema profundo por medio de by pass veno-venosos.

b. Eliminación de las venas superficiales dilatadas visibles.

c. Tratamiento de las úlceras: con limpiezas quirúrgicas, injertos de piel o trofoulceroplastias.

3) Esclerosantes.

En algunas situaciones pueden ser útiles como tratamiento coadyuvante de la cirugía para el tratamiento de las venas superficiales dilatadas.

Bibliografia recomendada

1) Bergan JJ, Goldman MP. Varicose veins and telangiectasias, diagnosis and treatment. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1993:448.

2) Cazabán LA, Carriquiry LA, Baldizán JW. Várices. En: Cazabán LA, Carriquiry LA, Baldizán JW, eds. Diagnóstico y tratamiento en cirugía, volumen 1. Montevideo: Edicur, 1977:121-194.

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