Centro de Endoscopía
Hospital Pereira Rossell

Formación Continua - Publicaciones


Titulo
TRATAMIENTO ALTERNATIVO PARA LA MIOMATOSIS MINIMAMENTE INVASIVO
Autores
Dra.Deborah Laufer, Dra.Ximena Azambuja
Fecha
Setiembre 2002

I ) EMBOLIZACION DE LA ARTERIA UTERINA

La técnica de embolización de la arteria uterina (EAU) se utiliza desde 1979 en pacientes con hemorragia postparto y en sangrados importantes refractarios a otros tratamientos que ocurrían luego de cirugía ginecológica, siendo reciente su uso en el tratamiento de miomas sintomáticos (1).

La EAU como alternativa de la miomectomía fue propuesta por Ravina en 1995, siendo  McLucas y Goodwin en Los Angeles quienes publican el primer reporte de la técnica en EEUU (1996-1997) describiendo el procedimiento en 11 pacientes. En 1999 ya habían en EEUU al menos 3 centros realizando EAU con más de 100 casos, y al año 2000 se calcularon entre 2000-6000 procedimientos realizados (1).

En cuanto a la técnica queremos resaltar en forma breve algunos aspectos.

La EAU  debe ser realizada por un médico radiolólogo entrenado en técnicas invasivas y consiste en la cateterización de la arteria femoral, para luego realizar una arteriografía. Se cateteriza luego la arteria Ilíaca Interna y se emboliza la arteria uterina con partículas de PVD   (polivinil alcohol) de distintos tamaños. El procedimiento dura aproximadamente entre 1-2 hs. La radiación a la que se expone al paciente no es mayor que aquella que recibiría de realizarse un colon por enema.

Figura 1 - Se cateteriza la arteria Femoral común hasta la bifurcación de la arteria Ilíaca. Se visualiza la vascularización normal de la pelvis y la hipertrofia de las arterias Uterinas.(Extraído de Hurst)
Figura 2 - Se coloca un catéter selectivo a nivel de la arteria Uterina izquierda, visualizándose la hipertrofia de la misma y la hipervascularización a nivel del mioma. (Extraído de Hurst)

Para obtener óptimos resultados es necesario embolizar ambas arterias uterinas independientemente del calibre de cada una de ellas.

Figura 3 - Luego de la embolización de las dos arterias Uterinas con partículas de PVA, se realiza una arteriografía digital que revela ausencia de flujo proveniente de las arterias Uterinas hacia los miomas. Todo el resto de la vascularización permanece incambiada. Se visualiza contraste a nivel de la arteria útero-ovárica izquierda en este caso no fue embolizada. (Extraído de Hurst)

El procedimiento puede dificultarse por la presencia de alteraciones anatómicas, así como por vasoespasmo entre otras.

La mayoría de las pacientes requieren internación las primeras 24hs., con el fin de realizar analgesia intravenosa por dolor (1)(2)

Todavía se requieren más estudios e ICAs para considerarla una técnica standard para el  tratamiento de miomas sintomáticos (1)(2)(3)(4).

Según una revisión publicada en agosto de 2002 por el departamento de Ginecología y Obstetricia de Cleveland , Ohio, la EAU logra la reducción entre un 20-70 % del tamaño del mioma, en un lapso de 6 meses. Este procedimiento mejora la sintomatología en caso de dolor pélvico crónico y metrorragia hasta en un 90 % de las pacientes, evitando de este modo la necesidad de cirugía. Se trata de un procedimiento bien tolerado, mínimamente invasivo, que preserva el útero y requiere menor estadía hospitalaria. Sin embargo complicaciones como la infección pélvica, la menopausia precoz, la expulsión de restos necróticos, el dolor pélvico severo e incluso la muerte por este procedimiento han sido publicadas (1)(5).

Si bien ya se han realizado alrededor de 10000 EAU en todo el mundo, no existen aún ICAS que comparen este procedimiento con la miomectomía convencional o laparoscópica (1)(5).

Spies et al. evaluaron un total de 200 pacientes a las que se les realizó EAU en un estudio observacional prospectivo. Utilizando modelos de regresión logística los autores concluyen que la presencia de un mioma de gran volumen dominante se asocia con menor pocentaje de reducción del mismo a los tres meses. En cuanto a la localización, los miomas submucosos se asocian con mayor reducción del volumen en el mismo período de tiempo, así como con disminución de la metrorragia .

En otro estudio sobre 60 pacientes a los que se les realizó EAU, se evaluó la reducción del volumen tumoral usando RMN. La metrorragia disminuyó en 41 de 42 pacientes (98%) a los 4 meses del procedimiento y en el 100% de ellas al año de la embolización. La RMN reveló que el promedio de reducción del volumen del mioma fue del 55% a los 4 meses, y del 70% al año, siendo la reducción del tamaño uterino  del 40% a los 4 meses y del 56 % al año (5)

Tabla 1 -  Complicaciones de la EAU ( extraído de Falcone)

El rol de las técnicas imagenológicas en la valoración de los resultados de la EAU (5)

La ecografía es el método más utilizado para el diagnóstico y el seguimiento de las pacientes en las que se les realiza EAU.

La ecografía doppler color tridimensional detecta la vascularización del mioma así como los vasos colaterales de la arteria uterina, pudiendo incluso predecir la presencia de adenomiosis así como también la posibilidad de que al EAU no tenga buenos resultados.

La RMN puede predecir la reducción del volumen del mioma en base a las zonas de infartos detectadas inmediatamente luego de la EAU.

Resultados reproductivos

Diversos estudios han evaluado la perfusión a nivel de la arteria ovárica, luego de la EAU y han detectado una disminución de la misma en la mayoría de las pacientes, lo que puede adjudicarse a una embolización inadvertida de la arteria ovárica durante el procedimiento. Esto cuestiona la funcionalidad ovárica luego del la EAU.

Spies et al. evaluaron la función ovárica en 63 pacientes sometidas a EAU, no hallando cambios significativos en los niveles de FSH en forma global, pero si en pacientes mayores de 45 años en las que existe un 15% de posibilidad de ascenso de la FSH a rangos perimenopáusicos (5).

McLucas et al realizaron un estudio observacional en 400 pacientes luego de EAU. De estas 139 expresaron deseos concepcionales y de ellas 52 tenían menos de 40 años. Se lograron 17 embarazos en 14 mujeres, resultando en 5 abortos espontáneos y 12 partos de término. Estos resultados requieren ser confirmados con otros estudios.(5)

La EAU es una técnica útil para el tratamiento de los miomas sintomáticos y debe ser considerada una alternativa a la miomectomía e histerectomía en casos bien seleccionados si bien hasta el momento  no debe ser rutinariamente recomendada en pacientes con deseos procreativos (1).


II ) COAGULACION BIPOLAR LAPAROSCÓPICA DE LOS VASOS UTERINOS (6)

Se realizó un estudio prospectivo entre marzo y setiembre de 1999 que incluyó 85 pacientes entre 30 y 56 años con miomatosis sintomática ( metrorragia, dismenorrea y alteración del tránsito urinario) que requerían cirugía y deseaban conservar el útero. Se randomizó a las pacientes en dos grupos, el  grupo I  consistían en 48 pacientes premenopáusicas (entre 30-44 años) y el grupo II  en 37 pacientes peri menopáusicas (45-56 años) y una posmenopáusica. Cuatro pacientes tenían deseos concepcionales. De los miomas 12 eran submucosos, 18 subserosos y 114 intramurales.

La mayoría de las pacientes había recibido tratamiento hormonal para intentar disminuir el volumen de la metrorragia y de la dismenorrea.

En el 34% de los pacientes se realizó legrado biópsico endometrial previo a la cirugía con el fin de descartar patología maligna en las pacientes que presentaban una línea endometrial por ecografía mayor de 12 mm. 

En cuanto a la técnica, una vez en cavidad peritoneal se procedió a la apertura de la hoja anterior del ligamento ancho con tijera, en el triángulo comprendido entre el ligamento redondo, la arteria ilíaca externa y el ligamento infundíbulo pélvico realizando un incisión vertical de 2-3 cm, identificando y separando el ureter y la arteria ilíaca interna.  De esta forma se individualiza la arteria uterina saliendo de la hipogástrica y cruzando el uréter. Se diseca la misma y se coagula con el bisturí bipolar de Kleppinger. Se procede luego a realizar igual procedimiento del otro lado.

Figura 4 - Coagulación y corte de la arteria uterina izquierda en su origen en la hipogástrica.
(Extraído de Liu)
 
Dado que existe circulación colateral y anastomosis con la arteria ovárica, se procedió a la coagulación de las mismas cuidando de no lesionar el ovario ni las trompas.
 
Figura 5 - Coagulación bipolar de la arteria utéro ovárica derecha. (extraído de Liu)

Todas las pacientes fueron evaluadas en forma mensual en cuanto a sus síntomas, niveles hormonales de FSH, LH y estrógenos realizándose asimismo controles ecográficos de los miomas.

La metrorragia fue evaluada en base al número de paños higiénicos requeridos por la paciente, la dismenorrea según el consumo de analgésicos y los síntomas como la compresión urinaria según el juicio subjetivo de las pacientes y su frecuencia urinaria.

RESULTADOS

Del total de las pacientes sometida a la cirugía, 76 de ellas ( 89.4% ) informaron que sus síntomas( dismenorrea, metrorragia y sintomatología urinaria) mejoraron luego de la misma, mientras que 9  refirieron que no existió mejoría alguna luego de 6 meses de seguimiento o que de existir, ésta fue transitoria.

Analizando por síntoma, el 93.1% de las pacientes con metrorragia mejoraron en el postoperatorio, así como el 81% de las que referían dismenorrea y el 87% de las que tenían síntomas urinarios.

No existió diferencia en cuanto a la mejoría entre los dos grupos es decir entre las pacientes pre y perimenopaúsicas.

Dos pacientes lograron un embarazo a los 4 y 9 meses luego de la cirugía.

Previo al tratamiento el promedio en las dimensiones uterinas fue 12.4 X 7.8 X 8.3 cm. Los miomas eran múltiples en 51 pacientes, el tamaño promedio del mioma dominante era de 6.4 X 6.1 X 5.8 cm.

Se evaluó ecograficamente en forma mensual a las pacientes y el tamaño uterino promedio alcanzado fue 9.3 X 6.3 X 7.4 cm., con una reducción global del 46% (rango 27-78%).

El mioma dominante también se redujo en tamaño y el promedio alcanzado fue 4 X 3.8 X 3.6 cm. con una reducción global del 76% (rango 38-100%).

Los mejores resultados ocurrieron en los miomas de mayor tamaño.

En cuanto a los niveles hormonales se evaluó al mes FSH, LH y estrógenos que permanecieron incambiados en el 96.4% de las pacientes con respecto a los valores del preoperatorio, y en un 3.5% se constató un ascenso de la FSH.

COMPLICACIONES 

No se reportaron complicaciones mayores. Hubo una paciente que presentó fiebre en el postoperatorio y otras 24 refirieron dolor abdominal de aparición entre los 5-6 días luego de la cirugía que calmó con AINEs (3)(6).

En abril del 2002 se publica un caso a propósito de una paciente con miomas sintomáticos en la que se realizó coagulación bipolar de las arterias uterinas por laparoscopía y que dos meses más tarde logra un embarazo en forma espontánea que culmina por cesárea al término (8).

CONCLUSIONES  

De acuerdo a la experiencia con EAU los miomas dominantes se reducen en un 39-70% y  la mayoría de las pacientes refieren mejoría de su sintomatología, sin embargo se requieren aún seguimientos a largo plazo para establecer la eficacia de este procedimiento.

Tanto la EAU como la coagulación de las arterias uterinas intentan ocluir la vascularización principal del útero y dado que existe una vasta circulación colateral no ocurre necrosis e infarto del útero y si isquemia de los miomas.

Un punto clave que aún se encuentra en discusión es la funcionalidad del útero luego de estos procedimientos en vistas a futuros embarazos.

Según las observaciones ecográficas tanto la reducción en el tamaño uterino como en el del mioma dominante fue similar para ambos procedimientos (2).

En cuanto al dolor en la coagulación de las arterias uterinas este aparece a los 5-6 días y se controla con analgésicos comunes, en cambio en la EAU puede desarrollarse un dolor severo inmediatamente después del procedimiento, en relación con una isquemia importante y abrupta e incluso acompañarse en algunos casos de fiebre y rash lo que se conoce como Sindrome de postembolización (2).

La laparoscopía desarrolla una isquemia progresiva y evita la exposición a rayos X, si bien conlleva los riesgos de una anestesia general.

En dos pacientes que no tuvieron una buena respuesta al tratamiento se les realizó histerectomía en la evolución. Durante la misma se valoró el estado de las arterias uterinas intentando corroborar su oclusión previa por coagulación laparoscópica. En ambos casos persistía circulación unilateral en la arteria uterina, hecho al que se le atribuyó la pobre respuesta. Por esta razón los autores actualmente han modificado la técnica realizando luego de la coagulación el corte o la colocación de clips vasculares en la arteria con el fin de evitar la circulación persistente (3)(6).  

Se requieren todavía seguimientos a largo plazo para sacar más conclusiones con respecto a estas técnicas. Actualmente la única indicación de estos procedimientos es el deseo de preservar el útero en una paciente con miomas sintomáticos y sin deseos concepcionales.   

Resta aún por evaluar entre otras la morbimortalidad de estas técnicas en relación con otros tratamientos de la miomatosis, la incidencia  de recurrencia de los miomas y de los síntomas, los efectos secundarios de la técnica y la repercusión sobre la función ovárica y uterina a largo plazo, con aparición de menopausia precoz (6)(7)(2).

Bibliografía

1-Hurst B, Stackhouse D, Matthews M, Marshburn P, et al. Uterine atery embolization for syntomatic uterine myomas. American Society for Reproductive Medicine. Nov 2000; 74(5):85-869

2-Klein J. Uterine artery embolization for the treatment of uterine fibroids: an outpatient procedure. Am J Obstet Gynecol .June 2001;184(7): 1556-1563

3-Lumsden M.Embolization vs Myomectomy vs Histerectomy. Human Reproduction. Feb 2002;17(2):253-259

4-Floridon C,Lurd N, Thomsen S. Current Opinion in Obstetric and Gynecology. Oct 2001;13(5):491-495

5-Milad MP, Sankpal RS. Laparoscopic Approaches to Uterine Leiomyomas. Clin Obstet Gynecol June 2001;44(2):401-411

6-Liu .Laparoscopic Bipolar Coagulation of Uterine Vessels. A new method for treating syntomatic fibroids. Fertil Steril. Feb 2001;75(23): 417-422

7- Chen Y, Wang P,Yuan C,Yang M et  al. Successful pregnancy in a Woman with syntomatic fibroids who underwent laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels .Fertil  &Steril April 2002;77(4):838-840


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