HISTORIA MÉDICA URUGUAYA - ENDOSCOPÍA GINECOLÓGICA


Apartado de la HOJA TISIOLÓGICA -Tomo XIII-No 3-Págs. 265 - 1953
Instituto de Tisiología y Cátedra de Clínica Tisiológica
Director: Profesor Fernando Gómez
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Valor de la Peritoneoscopía en el Diagnóstico de la Tuberculosis Genital
Dr. Arturo Achard Abaracón     Año 1953


1º) Definición y generalidades.- De acuerdo a la definición  de John C. Ruddock, que ha sido uno de los principales propulsores de este procedimiento, la peritoneoscopía “es el procedimiento de visualización de la cavidad peritoneal y su contenido por medio de un instrumento óptico”. Como lo destaca en el completo estudio que realiza sobre el tema, a pesar de que esta técnica no es nueva, pues la primera idea de aplicar los procedimientos endoscópicos a la cavidad abdominal data ya de años atrás, no ha experimentado las ventajas de su vulgarización, gozando del favor de los especialistas por razones que trataremos de analizar en el curso de este trabajo.

Es evidente, sin embargo, que cuando, como lo ha hecho Ruddock, se busca parangonarla con la laparotomía exploradora, buscando votos en su favor, el cotejo parece favorecer a la peritoneoscopía, no obstante lo cual el procedimiento sigue utilizándose en forma muy restringida.

En nuestra búsqueda bibliográfica hemos encontrado artículos recientes de R. Palmer, de Francia; E. Benedict, de Boston; W. Hollis W. Brown, de New Orleáns; R. Te Linde, H. Stocker, H. Uriburu  y S. Sala, de Buenos Aires.

En nuestro país, bajo la inspiración del Profesor F. D. Gómez, en la Maternidad del Instituto de Tisiología, se iniciaron los estudios laparoscópicos por el Dr. J. J. Crottogini en el año 1947; en Hoja Tisiológica de setiembre de ese año, se publican las experiencias realizadas por los Dres. A. Sánchez Palacios y J. M. Villalba. Posteriormente, el Dr. A. Stábile continúa experimentando el procedimiento que es objeto de nuestro estudio.

Existe además la valiosa bibliografía alemana sobre este tema, que forma parte de la historia del procedimiento  desde que Kelling, en el año 1904, ensayó por primera vez el procedimiento en un perro vivo, examinando el contenido de su cavidad abdominal. Siguieron los trabajos de Jacobaeus en 1910,  de Kelling en 1913 y de toda una serie de investigadores hasta llegar, en sucesivos perfeccionamientos, hasta los trabajos de Ruddock en 1934, quien, con la base de 900 casos, realiza un detallado estudio del método y sus indicaciones y perfecciona el aparato de su nombre que hoy utilizamos. Este procedimiento ha sido denominado diversamente según los autores y, de acuerdo, a las fechas, anotamos: celioscopía ( Kelling, 1901) ; ventroscopía  ( Van Ott, 1901) ;laparoscopia ( Jacobeus, 1911); organoscopía (Berheim,1911); peritoneoscopía Orndoff,1920); Ruddock,1934); abdominoscopía (Steiner,1934); celioscopía y esplacnoscopía. ( Medical Dictionary)

2º) Instrumental.- Es necesario expresar a este respecto que es el aparato perfeccionado por Ruddock, de visión óptica paroblícua, el que se ha utilizado mas en los distintos medios científicos. Su fácil manejo y la relativa rapidez  con que el experimentador se habitúa  a la visión por este sistema óptico explican las preferencias de los autores por el peritoneoscopio de Ruddock. No obstante, R. Palmer, que es un entusiasta propagandista del procedimiento celioscópico ,ha utilizado la visión paroblícua de Kalk y la óptica a visión lateral de Güllbring, que ha tomado de una modificación del pleuroscopio mediante una corrección de los trócars.

Cree el autor que,“ si bien la óptica a visión paroblícua es seductora  porque uno se orienta mas fácilmente , no permite verlo todo en la pelvis como la óptica a visión lateral, que facilita ver lo que pasa detrás de una pantalla de órganos o de adherencias”.

Es interesante señalar este concepto de la óptica paroblicua , pues, como lo expresaremos en el curso de la exposición, no siempre resulta fácil la visión en el estrecho campo de la pequeña pelvis, en el cual aparecen los órganos del aparato genital muy juntos uno de otro, haciendo precaria su visión  en ciertos casos. H. Stocker y J. Uriburu utilizan el peritoneoscopio e instrumental de Kalk, con lo cual han obtenido muy buenos resultados.

Nosotros hemos realizados nuestras observaciones endoscópicas con el aparato de Ruddock, que es el que disponemos en la sección Ginecotocológica del Instituto.

Consta este aparato de los siguientes instrumentos:

 

1º) Trócar de punción con su vaina, que es también la del aparato óptico.

2º) Equipo óptico a visión paroblícua, al cual se le adapta una pieza perforada en forma de anillo, que sirve de tope para la excesiva introducción del aparato óptico dentro de su vaina.

3º) Pequeño trócar en forma de aguja, para efectuar previamente el neumoperitoneo o complementarlo durante el acto operatorio.

4º) Pera de goma, con su tubo y llaves de metal, que permite su perfecta adaptación al trócar o a la camisa del aparato óptico para la insuflación de la cantidad necesaria de aire exterior.

5º) Tubo metálico perforado, que puede adaptarse a la vaina de metal, y que utiliza en la extracción de líquido peritoneal, previamente a la visión endoscópica en los casos en que aquel exista.

6º) Juego completo de cables y transformador para la buena iluminación endoscópica.

7º) Pinza biópsica, para ser utilizada en determinados casos, especialmente en le biopsia hepática.

Se agregan a este equipo del peritoneoscopio  los instrumentos complementarios para realizar con comodidad y correctamente las maniobras (bisturí del tipo común, dos pinzas Kocher, una pinza de disección con dientes, tijera recta, tamaño mediano, jeringa de 10 cc de solución de novocaína al 1%, agraffes).

3º) Técnica seguida.-  De un modo general hemos seguido la técnica aconsejada por Ruddock, teniendo en cuenta algunas de las modificaciones propuestas por otros autores, que pueden mejorarla en ciertos aspectos

El neumoperitoneo previo nos parece importante para la mejor visualización visceral y el éxito del procedimiento.

La mayoría de los autores lo efectúan en el momento de comenzar la peritoneoscopía. Lo hemos hecho en ciertos casos y hemos luchado con inconvenientes de visualización. En efecto: utilizando el aparato de Ruddock y efectuando el neumoperitoneo en el momento  de la peritoneoscopía, notamos que la cantidad de aire es insuficiente, dificultando la buena visión intraabdominal,  o excesiva, provocando inquietud y molestia a la paciente.

Seguramente, para obviar el inconveniente de la falta de control  de la cantidad de aire introducido, es que R. Palmer propone la utilización del aparato de insuflación tubaria de Bonnet o el de Riazi, que ha usado con buenos resultados en su práctica celioscópica, a lo que agrega el uso de gas carbónico, que considera el mejor tolerado y menos peligroso en el caso de pasaje vascular y el que se reabsorbe mas rápidamente.

No hemos utilizado tampoco el control manométrico del gas inyectado durante la peritoneoscopía  o inmediatamente anterior a ella, pues no existe manómetro en el aparato de Ruddock; por ello y por las ventajas indudables de la mejor preparación de la enferma, creemos que cuando es posible, resulta mejor realizar el neumoperitoneo previo con el debido control manométrico del aire inyectado. Nuestras enfermas han sido inyectadas dos veces, con un día de intervalo, en la cantidad de 300 cc de aire filtrado cada vez.

Por otra parte, el material de enfermas que nos ha tocado manejar se beneficia de este neumoperitoneo, que en algunas de ellas ya había sido instituído previo a la indicación peritoneoscópica.

Resulta en cambio, útil usar la pera de goma del aparato para insuflación de aire, pues durante las diversas maniobras de sustitución del trócar por el sistema óptico se pierde parte del aire ya inyectado.

Terminada la peritoneoscopía dejamos escapar un poco de aire al retirar la vaina metálica del aparato, tratando en las tuberculosas que este escape no sea excesivo.

En los casos en que hemos efectuado el neumoperitoneo, en el momento de iniciar la operación se ha utilizado la aguja especial que posee el aparato, introduciéndola en el mismo punto de la incisión para luego introducir el peritoneoscopio.

La preparación de la enferma debe realizarse el día anterior  a la peritoneoscopía,  manteniéndola a una dieta reducida, efectuando un enema evacuador y administrando durante la noche , si es nerviosa, un sello de luminal o embutal de 0g.10. El dia de la operación, una hora antes,  se le practica una inyección subcutánea de 1,5 cc de la solución de morfina al 1% con 0,5 mg de sulfato de atropina. Es fundamental, antes de llevar la enferma a la mesa operatoria, que la vejiga sea evacuada totalmente por sondaje y que la pared abdominal anterior tenga idéntica preparación, como para efectuar una intervención abdominal. Estas precauciones son de absoluta necesidad  y previenen posibles accidentes, de que nos ocuparemos mas adelante, y pueden evitarse si se adoptan las medidas necesarias. Estas suponen, por supuesto, una breve hospitalización la víspera de la operación  y hasta 24 horas después de la misma.

Es indispensable que la peritoneoscopía se realice en el ambiente aséptico de la sala de operaciones. Creemos que no puede tenerse dudas a este respecto y el cirujano y su ayudante deben estar preparados como para una operación abdominal. La posición a dar a la enferma  merece  también un comentario, pues de la misma depende a menudo el éxito. La mayoría de los autores aconsejan la posición decúbito dorsal, como para cualquier operación abdominal. Es indudable que es la mejor posición para las exploraciones del abdomen alto e incluso de ambas fosas ilíacas e hipogastrio.

En cuanto a la exploración de los órganos ubicados en la pequeña pelvis , como lo dijimos, se ve dificultada por el espacio relativamente reducido en que debemos manejarnos y la habitual tendencia de ambos anexos a colocarse hacia atrás, ocultando en parte su visualización, lo que se complica aún mas cuando existen adherencias a ese nivel.

Consideramos que el recurso de colocar la enferma en posición de Trendelemburg, es indispensable para despejar la pelvis de ansas intestinales y epiplón, que obstruyen la visión de los órganos intrapelvianos.   Ello puede agregarse, como lo aconseja Ruddock “la colaboración de un ayudante qu, colocando una mano intravaginal, provoque la elevación del útero  para poder así observar mejor el sector retrouterino de la pelvis y de los anexos.” R. Palmer agrega una modificación más a lo propuesto por Ruddock , y es que previo a la iniciación de la peritoneoscopía se coloque a la paciente en posición ginecológica.Esta se mantiene durante toda la exploración endoscópica ,colocando un especulo de Collín y una  pinza de Pozzi sobre el cuello, en el cual se introduce la cánula de histerosalpingografía hasta la cavidad uterina , fijándola a la pinza de Pozzi  y retirando luego el espéculo .Debe tratarse que la enferma quede colocada en tal forma que la nalga desborde lo suficiente del borde de la mesa operatoria para que el ayudante pueda efectuar con comodidad el movimiento vertical de esta cánula que provoca la necesaria movilización del útero según las necesidades del cirujano.

Palmer considera este recurso de importancia para la mas fácil y completa exploración de los órganos intrapelvianos, y nosotros creemos que esta variante de la posición y el agregado de la  cánula  intrauterina, si no es indispensable , contribuyen en parte a salvar el obstáculo indudable de la situación de los anexos, que obligan al cirujano, en el curso de las operaciones ginecológicas intraabdominales, a la introducción previa de la mano por detrás del útero para liberar los anexos o hacerlos mas aparentes antes de iniciar los tiempos fundamentales de la misma.

Los instrumentos deben ser dispuestos en dos mesas para mayor comodidad. En una a la izquierda, agujas, jeringas, tijeras, pinzas, agraffes; en la otra, a derecha, los distintos componentes del peritoneoscopio, y separado por un campo estéril, el reóstato con sus conexiones.

Es importante efectuar una prolija revisión del sistema óptico y de sus conexiones eléctricas antes de iniciar la peritoneoscopía.

La anestesia local con solución de novocaína al 0,5 % o al 1 %, que consideramos mejor, es la preferida por los distintos autores.

En verdad, una buena infiltración en superficie y en profundidad en el punto en que debe penetrar el trócar  del peritoneoscopio es, de un modo general, suficiente para hacer que la enferma  no siente las maniobras de sección de la piel y aponeurosis e introducción del trócar.

Sin embargo, de acuerdo a nuestra limitada experiencia, la movilización del peritoneoscopio dentro del abdomen en la necesaria búsqueda del campo mas propicio de observación provoca molestias y dolores no muy intensos, pero que en ciertos casos dificultan la exploración. Creemos que es sobretodo provocado por la movilización del peritoneo parietal, que no ha podido, en la mayoría de los casos, ser bien infiltrado por la novocaína.

Es por estos pequeños inconvenientes, que hemos ensayado como otros autores, la anestesia endovenosa con pentotal (0g,50 del producto diluído en 10 cc de agua bidestilada) .

Nos parece un buen anestésico, aunque importando un mayor riesgo para el paciente, el cual puede ser disminuido con la administración previa de medio miligramo de sulfato de atropina para prever el espasmo de la glotis y el uso de oxígeno permanente., bajo presión, ante la posible depresión del centro respiratorio que el pentotal puede provocar.

Además debe señalarse que, si la enferma no está bien sujeta, al disminuir la profundidad anestésica comienza a moverse, malogrando la observación, como nos sucedió en uno de nuestros casos.

Por todo lo expresado creemos que este medio anestésico debe ser reservado para ciertas enfermas de temperamento nervioso, no debiendo ser usado de modo sistemático.

Una vez anestesiada la enferma se practica una pequeña incisión de 1 cm en el punto de elección, que es habitualmente a 4 cm., en la línea media por debajo del ombligo.La elección de este punto no excluye la posibilidad que la punción pueda ser realizada en otros puntos del abdomen (fosa ilíaca derecha, fosa ilíaca izquierda, región paramediana derecha en el niño, según lo aconsejado por Ruddock).

Debe tenerse  presente que la presencia de una cicatriz en el punto de elección obliga a desplazar esta incisión lateralmente como medio de evitar riesgos ante la posibilidad de adherencias patológicas.

Realizada la incisión a bisturí  se atraviesa el plano del tejido celular y al llegar al plano aponeurótico o vaina del recto mayor puede detenerse el bisturí, como lo hace Ruddock o, mejor y menos traumático, como lo aconsejaron en el trabajo publicado en Hoja Tisiológica Sánchez Palacios y Villalba, conviene puncionar con el bisturí en la misma extensión que a nivel de la piel la aponeurosis del recto mayor.

Efectuada esta maniobra estamos en condiciones de introducir el trócar o la aguja para efectuar el neumoperitoneo, si este no ha sido efectuado previamente.La introducción del trócar se realiza en general sin dificultad cuando se ha adquirido práctica suficiente.

La entrada del mismo a nivel de la cavidad peritoneal se pone de manifiesto por un ruido sordo bien perceptible y por la sensación de disminución de resistencia en la punta del instrumento.

Habiéndonos cerciorado de que estamos en plena cavidad peritoneal estamos en condiciones de retirar el trócar, dejando colocada su vaina, y colocar la parte óptica del aparato, el cual hemos graduado previamente con el tope especial que tiene a ese efecto para evitar que la punta del aparato óptico sobrepase la vaina del mismo, con lo cual el lente se empaña, dificultando la visión y el calor que irradia la lamparilla eléctrica que está en su extremo en contacto con las vísceras provoca dolores y molestias a la paciente.

La exploración visual debe ser cuidadosa y realizada metódicamente. Las condiciones de la buena visión surgen en primer término de la observación  estricta de la técnica y, como complemento de la misma, una perfecta oscuridad de la sala de operaciones.

Es necesario seguir un plan en la observación en cualquier parte del abdomen en que esta se realice. Esta disciplina favorece los buenos resultados perseguidos.La posición del operador debe variar también, de acuerdo al lugar que se desee examinar y los esquemas de Ruddock  ilustran claramente sobre el particular. Lo mismo si deseamos observar el hemivientre izquierdo, o viceversa, el lado examinado debe ser elevado y el observador colocado en el lado opuesto.

Las observaciones peritoneoscópicas que hemos realizado han sido todas orientadas hacia el hemivientre inferior y en especial la pelvis. Por ello es que usamos sistemáticamente la posición de Trendelemburg y el plan seguido ha sido el siguiente: observación del peritoneo parietal y visceral y luego del útero y fondo de saco de Douglas y ligamentos útero sacros; por delante la vejiga y fondo de saco vesicouterino.

A los lados del útero los ligamentos anchos. Ligamento uteroovárico, ovario, las distintas porciones de las trompas, las cuales son mas o menos visibles, según las adherencias que pueden existir a ese nivel. La observación de la inserción en el útero del ligamento redondo es también muy visible y orienta el estudio.

Mas arriba, en la pelvis mayor, efectuamos la observación de ambas fosas ilíacas, anotando el aspecto del ciego y el apéndice a derecha y del asa sigmoidea a izquierda. El epiplón aparece con frecuencia frente a nuestro lente y en ciertos casos llega a dificultar la visión. Los autores que comentan los resultados de la observación endoscópica de la pelvis detallan lo encontrado en cada una de las vísceras que componen el aparato genital, cuya síntesis sería:

a) Para el útero, confirmación de anomalías uterinas confirmatorias de los estudios histerográficos; de retroversiones uterinas, verificando la causa de las mismas; tumoraciones uterinas, en particular el fibromioma.

b) Para el ovario, su aspecto normal o patológico, su forma, la existencia de quistes foliculares o del cuerpo amarillo, las periovarítis. Palmer expresa haber llegado por celioscopía  en varios casos al diagnóstico de endometriosis del ovario, mostrando el ovario grueso y adherente, diagnóstico que consideramos realmente lleno de dificultades a la simple observación. La búsqueda de un posible varicocele pelviano puede ser otro de los objetivos de nuestra observación.

c) Para la trompa, órgano que ha merecido una observación cuidadosa, debido a que es el más habitualmente afectado por la tuberculosis.

En este sentido interesa el estudio de sus diferentes porciones, de su color, de la posible existencia de granulaciones en la superficie de la serosa, de la existencia de hidrosálpinx.

             En lo referente al aspecto tubario en la tuberculosis del órgano, Palmer describe      tres aspectos de acuerdo a sus observaciones:

1) Forma miliar, mostrando “la trompa de dimensiones sensiblemente normales, pero a menudo adherente, con una siembra de granulaciones blanquecinas características”

2) Forma nodular, “la trompa presenta sobre su trayecto y en su extremidad abollonaduras que aparecen mas o menos amarillentas y que la laparotomía, ulterior muestra ser núcleos caseosos en vías de reabsorción”.

3) Forma adhesiva.”estando el anexo enteramente sumergido en adherencias edemocongestivas la presencia de pequeñas granulaciones miliares permiten llegar al diagnóstico”.

Nuestra reducida experiencia en el método no nos ha permitido aún llegar a esas precisiones diagnósticas máxime cuando el porcentaje de la tuberculosis salpingiana no es grande; no obstante, es probable que en un futuro nuevos casos nos permitan observar los tres tipos de que nos habla Palmer.

Por ahora nuestra observación se ha limitado a comprobar lesiones de las trompas del tipo del hidro o del hematosalpinx lo que, unido a otros elementos diagnósticos, en especial la sintomatología, la biopsia endometrial y el cultivo de sangre menstrual, nos ha permitido llegar a ciertas conclusiones diagnósticas que no surgían claramente de la única visión de las trompas.

Algunos investigadores han considerado útil este medio de observación para el diagnóstico del embarazo tubario, el cual tan a menudo ofrece dificultades de diagnóstico.

En este sentido,  Ornadoff, en 1920; R.B.Hope y posteriormente Sala, Simonetti y Pomares ,en 1946, insisten sobre el tema.

Comentarios: me pareció muy interesante incluir en nuestra página este trabajo de 1953 ,porque es un importante documento que ilustra el camino recorrido por nuestros antecesores en la realización de la endoscopía ginecológica ,que tal vez muchos colegas desconocen y además porque la tuberculosis en el Uruguay y en América a repuntado su incidencia o por lo menos ha dejado de descender por el aumento de la pobreza y la desnutrición y por el aumento de casos de HIV.

Dr.Arturo Achard Algorta