Centro de Endoscopía
Hospital Pereira Rossell

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DETERMINAN EL ABORDAJE MAS UTIL EN PACIENTES CON SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL

Los Angeles, EE.UU.
La administración de anticonceptivos orales durante un corto período seguida de la ablación con técnicas de segunda generación, sería el abordaje más beneficioso en términos de costo y eficacia en pacientes con sangrado uterino disfuncional.

Journal of Reproductive Medicine 51(7):553-562 Jul 2006

Autores:
Institución/es participante/s en la investigación:  
Ethicon, Inc.  

Título original: 
Cost-Effectiveness of Treatments for Dysfunctional Uterine Bleeding 
Título en castellano: 
Costo-Eficacia de los Tratamientos para el Sangrado Uterino Disfuncional


 
Extensión del  Resumen -SIIC en castellano:  2.58 páginas impresas en papel A4 Re SIIC editado en:

Especialidad principalObstetricia y Ginecología

  Administración Hospitalaria
  Endocrinología y Metabolismo
  Epidemiología
  Farmacología

 

Se estima que alrededor del 10% de las mujeres en edad reproductiva tiene menorragia (pérdida de más de 80 ml de sangre menstrual). Sin embargo, este porcentaje se eleva a casi un 30% entre los 35 y 59 años, según la referencia de las propias pacientes. La raza no blanca, el ser soltera y un bajo nivel socioeconómico serían factores de riesgo de esta complicación.
La menorragia puede obedecer a causas orgánicas (fibroides, pólipos) o funcionales; en el 80% de los casos no se identifica un motivo obvio y se establece el diagnóstico de sangrado uterino disfuncional (SUD).
El tratamiento médico del SUD incluye el uso de anticonceptivos orales (AO) o progestina (menos frecuentemente antiinflamatorios no esteroides y antifibrinolíticos), destrucción endometrial e histerectomía. Aunque las guías establecen que siempre debe intentarse primero el tratamiento médico aún no existe consenso acerca del mejor abordaje y se considera que los profesionales optan por los métodos que mejor se adaptan a cada paciente. Así, alrededor del 70% de las mujeres que son sometidas a histerectomía por SUD no fueron tratadas previamente con fármacos; a la inversa, un número considerable de pacientes reciben durante años terapia médica sin éxito. En el momento de seleccionar una alternativa terapéutica se consideran la probabilidad de éxito, los riesgos asociados con el tratamiento y el costo, pero en el caso del SUD la falta de datos precisos sobre cada uno de estos parámetros complica la decisión final. En este trabajo, los autores crean un modelo analítico de decisión para determinar si las técnicas de ablación de segunda generación se asocian con ventajas económicas en relación con el tratamiento médico, la ablación de primera generación o la histerectomía.

Materiales y métodos
Se incluyeron mujeres premenopáusicas de menos de 40 años con diagnóstico de SUD por causas benignas que no deseaban tener hijos en el futuro. El modelo evaluó la relación entre costo y eficacia durante un período de 18 meses y tuvo por finalidad detectar complicaciones a corto plazo y la necesidad de nuevos tratamientos. Los autores identificaron tres estrategias primarias de terapia, confirmadas como elecciones apropiadas según el American College of Obstetrics and Gynecology para el sangrado anovulatorio (AO; histerectomía o destrucción endometrial o ablación). Las técnicas de ablación se agruparon de manera tal que reflejaran el costo, la utilización de recursos y el perfil de eventos adversos. Los procedimientos que requirieron visualización histeroscópica de la cavidad endometrial se consideraron de primera generación mientras que los que no necesitaron la visualización se consideraron de segunda generación (ablación con balón térmico o con microondas). Se analizaron diversas variantes de estas 3 estrategias primarias con el objetivo de reflejar mejor la diversidad de opiniones en el tratamiento del SUD. En virtud de que no hay acuerdo con respecto a la duración óptima del tratamiento con AO se tuvieron en cuenta 10 escenarios posibles; el caso de referencia consistió en la terapia durante 18 meses independientemente de la mejoría clínica. Los otros abordajes contemplaron la indicación de cirugía (ablación o histerectomía) en pacientes sin mejoría con los AO. Se calculó la relación entre costo y eficacia para cada una de las alternativas en combinación con 3, 6 o 9 meses de tratamiento inicial con AO. Las pacientes que no mejoraron con la ablación fueron sometidas a un segundo procedimiento o extirpación uterina: la probabilidad de evolucionar a esta etapa se estimó a partir de la literatura médica existente y de la experiencia clínica. El éxito se definió en presencia de un puntaje inferior a 100 en la Pictorial Blood loss Assessment Chart (PBAC). El costo y la eficacia se establecieron a partir de artículos al respecto identificados en PubMed entre 1966 y 2003. Los costos de la medicación y de los dispositivos se obtuvieron a partir del Drug Topics Red Book mientras que los costos profesionales se calcularon con el libro de códigos American Medical Association Current Procedural Terminology y con el Medicare Reimbursement Fee Schedule de 2003. Los costos hospitalarios se calcularon a partir de las guías Medstat 2002 . En los modelos también se consideraron los costos derivados de posibles efectos adversos que ocasionan gastos sanitarios importantes. En promedio, las ablaciones de primera y de segunda generación se asociaron con mejoría semejantes del SUD; las técnicas de segunda generación fueron seguidas menos frecuentemente por cirugía invasiva posterior.

Resultados
La búsqueda bibliográfica identificó 318 artículos, 133 de los cuales incluyeron datos de importancia. Por lo general se utilizó la información de estudios aleatorizados; cuando esto no fue posible se analizaron trabajos que incluyeron un amplio número de pacientes (más de 300).
Los resultados del modelo según costos totales, meses sin SUD e índice de incremento de costo y eficacia ( incremental cost-effectiveness ratio , ICER) mostraron que el tratamiento temprano con ablación de segunda generación es la estrategia más eficaz en términos económicos y de éxito clínico. La opción, al ser comparada con la terapia con AO durante 18 meses, mostró una ganancia de 7.6 meses libres de SUD después de 3 meses de AO. Los procedimientos de ablación de segunda generación fueron superiores a los de primera generación (menos costosos y más útiles).
Al utilizar como parámetro de eficacia un puntaje inferior a 75 en la PBAC (definición de éxito utilizada por la FDA para aprobar los dispositivos de ablación), los resultados no se modificaron. Al considerar la amenorrea como criterio de evaluación, losl índices de éxito fueron del 40% y del 31% con la ablación de primera y de segunda generación, respectivamente; la histerectomía resultó el procedimiento más beneficioso en términos de costo y eficacia.

Discusión
Se estima que de un 10% a un 30% de las mujeres premenopáusicas padece SUD; una proporción considerable de ellas no recibe el tratamiento adecuado. El SUD afecta sustancialmente el estado de salud, la calidad de vida y la productividad. De hecho, algunos estudios recientes demostraron una mejoría significativa en las escalas de morbilidad psiquiátrica después del tratamiento apropiado de la menorragia. Se ha visto que el trastorno ginecológico afecta en forma adversa todos los dominios de la calidad de vida, entre ellos, el funcionamiento social, el humor y la irritabilidad. Asimismo, se compromete la vida en familia, el bienestar físico, el rendimiento laboral y las actividades de la vida diaria.
Las recomendaciones establecen que el tratamiento debería comenzar con los procedimientos menos invasivos para pasar progresivamente a los más invasivos, cuando los primeros no son exitosos. Sin embargo, no existen guías precisas acerca del momento óptimo para pasar de una etapa a la siguiente. Los AO, sin duda, representan la primera línea de terapia, no costosa y no invasiva. Sin embargo, su verdadera eficacia no se conoce con precisión: una revisión Cochrane de 1999 no encontró estudios de buena calidad al respecto. En el modelo actual, inclusive en el mejor de los escenarios, la ablación con técnicas de segunda generación parece ser la estrategia más eficaz en términos de costo y eficacia respecto del tratamiento prolongado con AO.
Aunque la histerectomía es sin duda el procedimiento más exitoso, también es el que genera más costos, el que se asocia con la internación más prolongada y el que se acompaña del mayor riesgo de complicaciones. La ablación endometrial es una opción mucho más nueva, pero su perfil de seguridad y eficacia a lo largo de un período de 10 años sugiere que debería considerarse con mayor énfasis, en comparación con el tratamiento médico, al menos desde la perspectiva clínica. Los estudios demostraron que la ablación temprana se acompaña de un elevado índice de satisfacción por parte de las pacientes, con mejor estado menstrual y con mejoría sustancial de la calidad de vida, en mujeres que no desean tener hijos en el futuro.
No existen dudas de que la medicina actual debe contemplar no sólo los aspectos relacionados con la evolución clínica sino también aquellos que tienen que ver con los costos. En este sentido, el modelo descrito en esta oportunidad demuestra que la ablación de segunda generación es la terapia más útil en términos de costo y eficacia para mujeres con SUD, inclusive cuando se la compara con el tratamiento prolongado con AO. El perfil de la histerectomía es exactamente opuesto al de los AO, muy eficaz pero con un costo elevado. De hecho, sólo se la considera superior a la ablación cuando el objetivo terapéutico es la amenorrea. Por el contrario, cuando la finalidad sólo es mejorar el SUD, la ablación de segunda generación es superior.
En conclusión, afirman los autores, a pesar de las limitaciones del estudio, los resultados indican que la administración de AO durante un corto período de tiempo seguida de la ablación uterina con técnicas de segunda generación sería el abordaje más beneficioso en términos de costo y eficacia. Sin embargo, la seguridad y las preferencias de la paciente son factores importantes a tener en cuenta en el momento de tomar la decisión terapéutica.



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